亡29人伤42人 北京丰台长峰医院＂2023·4·18＂重大火灾事故调查报告

一、事故基本情况

2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。北京长峰医院为二级综合医院，登记床位150张、实有340张，注册卫生技术人员236名。起火建筑为东楼及南配楼，东楼建筑面积5726.42平方米，南配楼三层为ICU改造工程施工现场。2012年东楼通过消防设计审核和消防验收。2021年至2023年，第三方消防技术服务机构对东楼消防设施进行3次年度检测，结论均为不合格。2023年4月21日，北京市人民政府成立事故调查组，国务院安委会挂牌督办，经国务院批准成立国务院事故调查组进行提格调查。

二、事故性质

经调查认定，北京丰台长峰医院"4·18"火灾事故是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。

三、事故直接原因

北京长峰医院南配楼三层ICU改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。起火原因：作业人员违规交叉作业，自流平地面涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物并达到爆炸下限，角磨机切割金属净化板产生的火花引起爆燃。火灾蔓延原因：爆燃后作业人员未将火点全部扑灭且未第一时间报警，固定消防设施失效（自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水），坡道和通道墙面采用木质装修材料，部分管道竖井未进行防火封堵，防火门闭门器损坏。人员伤亡原因：医院未启动应急预案、未有效组织疏散，行动不便患者集中安置在高楼层，大部分患者无自主逃生能力，楼内通道狭窄、转移条件差。

四、事故处理概况

（一）消防责任追究

1. 长峰医院公司对事故发生负有责任，由北京市应急管理等部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。

2. 中源信诚公司（施工单位）对事故发生负有责任，由北京市应急管理等部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。北京市住房城乡建设部门对该公司建筑企业资质依法依规处理。

3. 汪文杰（长峰医院公司法定代表人）、汪接兵（副总裁）、罗威（基建组负责人）、王伟峰（中源信诚公司法定代表人）等19人因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关批准逮捕。

（二）其他处理

1. 丰台区消防救援支队未认真履行消防监督管理职责，2018年以来未对北京长峰医院开展实地消防监督检查；原丰台区公安消防支队2012年消防验收时出具验收合格评定结论存在问题。

2. 丰台区卫生健康部门审批许可流于形式，撤销安全生产科弱化安全监管力量，未定期开展医疗卫生机构消防安全检查。

3. 丰台区应急办获知事故信息后4小时24分才首次通过正式渠道上报，不符合应急值守有关规定。

4. 北京市委、市政府对事故的发生负有重要领导责任，建议向党中央、国务院作出深刻检查。

对在事故调查中发现的公职人员履职问题线索，移交中央纪委国家监委审查调查组。

（三）整改措施

各地区进一步增强风险意识、底线思维，把防范化解重大风险工作做实做细做好；加强对危险化学品生产、储存、经营、运输、使用等全环节安全监管；卫生健康部门切实落实行业管理职责，严格行政审批许可、校验审查，狠抓医疗卫生机构安全生产和消防安全工作；住房城乡建设部门加强建筑业企业资质动态监管，堵塞建设工程安全监督管理漏洞；全面织牢织密消防安全风险防控网，提升基层一线应急处置能力和水平。