亡29人伤42人 北京丰台长峰医院＂2023·4·18＂重大火灾事故调查报告

一、火灾基本情况

2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。事发时医院正在实施改造工程，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃，引燃现场可燃物，产生高温有毒烟气。部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移。事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记立即作出重要指示。经国务院批准，成立由应急管理部牵头的国务院北京丰台长峰医院＂4·18＂火灾事故调查组进行提格调查。

二、事故性质

经国务院事故调查组调查认定，北京长峰医院＂4·18＂重大火灾事故是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。

三、直接原因

（一）起火原因：北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃，引燃现场附近可燃物。

（二）蔓延原因：一是引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料；二是部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；三是医院为多层建筑，内部空间复杂，烟气通过楼道、管道井等迅速竖向蔓延。

（三）人员伤亡原因：29名遇难人员均因吸入含一氧化碳的有毒烟气死亡。未能及时转移疏散是造成大量人员伤亡的主要原因。医院患者多为行动不便的病人，初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，导致大量人员被困吸入有毒烟气。42人受伤人员多为烟气中毒及烧伤。

四、事故处理概况

（一）司法追责：涉事施工单位相关责任人因涉嫌重大责任事故罪等被司法机关依法采取强制措施。事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。

（二）行政处罚：针对北京长峰医院违法违规实施改造工程、日常管理混乱、火灾隐患长期存在等问题，以及施工单位违规作业、现场安全管理缺失等行为，有关部门依法对相关单位和责任人作出行政处罚。丰台区卫生健康部门对医院校验审批许可流于形式。丰台区消防救援支队长期以来未将北京长峰医院确定为消防安全重点单位，2012年消防验收违规出具合格结论。丰台区住房城乡建设委对ICU改造工程未取得施工许可证的行为未依法查处。

（三）问责处理：对事故中存在失职失责问题的多名公职人员进行了严肃问责。丰台区卫生健康委员会、丰台区消防救援支队、丰台区住房和城乡建设委员会等部门相关责任人被依纪依规问责处理。

来源：国务院事故调查组

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