亡42人伤2人 河南安阳凯信达＂11·21＂特别重大火灾事故调查报告

一、火灾基本情况

2022年11月21日16时许，河南省安阳市凯信达商贸有限公司厂房发生特别重大火灾事故，造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。凯信达公司厂房一层为仓库，二层由尚鑫服装有限公司从事服装加工。事发时凯信达公司在一层仓库内进行电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，进而引发瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，产生大量高温有毒浓烟。一层仓库部分消防设施缺失，二层消防设施被人为关停失效。

二、事故性质

经国务院事故调查组调查认定，河南安阳凯信达商贸有限公司＂11·21＂特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的特别重大生产安全责任事故。

三、直接原因

（一）起火原因：凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量易燃可燃化学品和物资相继快速燃烧蔓延。

（二）蔓延原因：一是仓库内堆放大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等易燃可燃物，火灾荷载巨大；二是瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸产生冲击力，加速火势和烟气扩散；三是产生大量高温有毒浓烟，迅速充满整个建筑空间；四是部分消防设施缺失、被人为关停失效，未能有效发挥作用。

（三）人员伤亡原因：42名遇难人员均因吸入高温有毒烟气死亡。火灾发生时尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，二层员工被困无法及时逃生；大量高温有毒浓烟迅速蔓延，造成重大人员伤亡。

四、事故处理概况

（一）司法追责：安阳市凯信达商贸有限公司实际控制人康学俭、法定代表人康继革，安阳市尚鑫服装有限公司实际控制人张建亮等8人涉嫌重大责任事故罪、重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，被公安机关立案侦查并采取刑事强制措施。

（二）行政处罚：涉事企业及相关单位依法受到相应行政处罚。

（三）问责处理：3名公职人员因涉嫌严重违纪违法被纪检监察机关立案审查调查并采取留置措施，相关玩忽职守犯罪问题被移送检察机关依法审查起诉。对事故中存在失职失责问题的55名公职人员进行了严肃问责。

来源：国务院事故调查组

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