亡3人 东莞松山湖在建实验室＂9·25＂较大火灾事故调查报告

一、火灾基本情况

2020年9月25日14时40分许，东莞市松山湖高新技术产业开发区华为团泊洼研发实验室项目G2栋（远场天线暗室）发生较大火灾事故，造成3人死亡，过火面积约4100平方米，直接经济损失约3945万元。起火建筑为单层超高大空间钢结构建筑，建筑内部空间约25万立方米，暗室长约85米、宽约44米、高约44米，内部顶棚和侧面安装聚氨酯吸波材料约1.6万平方米，火灾荷载巨大。火灾发生后现场人员自行扑救未及时报警，约30分钟后才拨打119，消防到达时火灾已进入猛烈燃烧阶段。3名遇难者为深圳万科物业员工张洪涛、刘尚晟、何广源，进入现场处置火灾时未充分做好自身防护，吸入有毒烟气遇难。

二、事故性质

经东莞市人民政府事故调查组认定，东莞市松山湖＂9·25＂较大火灾事故是一起施工单位特种作业人员无证上岗、违规作业、安全管理不到位而引发的较大生产安全责任事故。事故暴露出施工单位大连中山化工安全生产主体责任不落实、设计单位北方工程设计院设计不符合规范、建设单位华为公司擅自交付使用、物业管理单位安全管理不到位、属地监管部门履职不到位等问题。

三、直接原因

（一）起火原因：电焊工李云德在暗室顶棚上东北角进行电焊作业，高温焊渣引燃暗室内顶棚的环保型装饰胶、微波吸收材料（聚氨酯材料）等物质引发火灾。李云德不具备特种作业资格，无证上岗，作业时未采取防火措施。

（二）蔓延原因：一是暗室内吸波材料使用数量巨大（约1.6万平方米），均为可燃物，火灾荷载巨大，且吸波材料氧指数经检测不合格（仅21.1%，低于标准要求），阻燃性差；二是暗室屏蔽钢结构未采取相应防火保护措施，火灾发生后钢结构过早坍塌，加速火势蔓延；三是消防设施设置不全，喷淋系统未发挥正常效用；四是发现火情后未及时报警，延误了约30分钟最佳灭火时机，消防到达时火灾已进入猛烈燃烧阶段。

（三）人员伤亡原因：一是万科物业3名消防安全人员（张洪涛、刘尚晟、何广源）进入火灾现场处置时，未充分做好自身防护措施，导致吸入有毒烟气；二是顶层钢吊顶发生整体坍塌，进入其中的人员无法逃出；三是三人后在G2栋4楼北面检修走廊被搜索发现遇难，经鉴定符合烧死。

四、事故处理概况

（一）司法追责：2人被批准逮捕。电焊工李云德（无特种作业资格，违规作业引发火灾）、暗室施工现场负责人葛连龙（安排无证人员上岗，现场安全管理履职不当）因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留并批准逮捕。王海涉嫌为李云德等人伪造特种作业操作证，被立案调查追究刑事责任。

（二）行政处罚：5家单位被追究行政责任，包括大连中山化工有限公司、北方工程设计研究院有限公司、深圳万科物业发展有限公司、中国电子科技集团公司第四十一研究所、华为投资控股有限公司，由应急管理等部门依据相关法律法规予以行政处罚。

（三）问责处理：3名公职人员被给予党纪政纪处分。松山湖高新区建设工程质量安全监督站站长宋树全、土建质量监督员徐慧东，及松山湖城建局住建科科长司华峰，因对G2栋擅自交付使用情况掌握不清、日常监督检查不到位、监管缺失被问责。

来源：东莞市应急管理局

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