亡19人 浙江宁波锐奇日用品＂9·29＂重大火灾事故调查报告

一、火灾基本情况

2019年9月29日13时20分许，宁波市宁海县梅林街道宁波锐奇日用品有限公司发生重大火灾事故，造成19人死亡、3人受伤，过火面积约1200平方米，直接经济损失约2300余万元。起火建筑位于宁海县梅林南路195号，分东西两幢砖混结构建筑，东侧两层（门卫室、餐厅、办公区），西侧三层（一层香水灌装车间、二三层包装车间、顶层阁楼），两幢之间空地搭有钢棚（泡壳吸塑车间）。西侧建筑一层灌装车间内储存香精、稀释剂、甲醇、酒精、乙酸甲酯等危化品，其中稀释剂铁桶33个，单桶容积200L。生产香水主要原料为异构烷烃，闪点大于等于63℃，火灾危险性丙类。

二、事故性质

经浙江省人民政府事故调查组认定，宁波锐奇日用品有限公司＂9·29＂重大火灾事故是一起重大生产安全责任事故。事故暴露出多方面问题：一是锐奇公司安全生产主体责任严重不落实，违规使用、存储危化品，违规使用塑料桶灌装非极性液体化学品产生静电，违规使用电磁炉和铁桶加热可燃液体；二是厂房为违法建筑，未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续，耐火等级低，窗口违规设置铁栅栏，违规搭建钢棚导致烟气蔓延扩大；三是宁海县裕亮文具厂违法建设、非法出租，未及时发现并报告承租方违规使用危化品行为；四是地方党委政府及有关部门安全生产监管职责落实不力。

三、直接原因

（一）起火原因：锐奇公司违规使用易产生静电的塑料桶灌装非极性液体化学品（异构烷烃稀释剂），加工过程中多次搅拌产生并积聚静电；同时违规使用没有温控、定时装置的电磁炉和铁桶加热可燃液体原料，产生大量可燃蒸气，因静电放电引起可燃蒸气起火。

（二）蔓延原因：一是厂房为违法建筑，耐火等级低，楼板为钢筋混凝土预制板，结构强度低，多次爆炸后部分楼板坍塌；二是窗口违规设置铁栅栏影响人员逃生，厂区内违规搭建钢棚导致高温烟气迅速向楼内蔓延扩大；三是仅有的一个楼梯迅速被高温有毒烟气封堵，人员无法逃生；四是车间和仓库未分开设置，作业区域内堆放大量易燃可燃物，加速火势蔓延。

（三）人员伤亡原因：19名遇难人员均因吸入高温有毒烟气窒息死亡。事故发生在生产作业时间，车间内人员密集；企业未组织制定消防安全疏散逃生演练，未在第一时间组织人员疏散逃生；唯一的疏散楼梯被浓烟封堵，窗口铁栅栏阻碍逃生，导致大量人员被困楼内无法逃出。

四、事故处理概况

（一）司法追责：锐奇公司法定代表人、实际控制人等相关责任人员因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关依法追究刑事责任。宁海县裕亮文具厂相关负责人因涉嫌重大劳动安全事故罪被依法追究刑事责任。

（二）行政处罚：锐奇公司因违反安全生产、消防、危化品管理等多项法律法规，由应急管理、消防救援等部门依法予以行政处罚；宁海县裕亮文具厂因违法建设、非法出租不符合安全条件的厂房，依法予以行政处罚。

（三）问责处理：宁海县委县政府及相关负责人因安全生产责任制落实不到位，依纪依规予以问责；梅林街道办事处及相关人员因属地监管责任落实不力，依纪依规予以问责；宁海县应急管理局等行业监管部门及相关人员因履职不到位，依纪依规予以问责处理。

来源：浙江省人民政府事故调查组

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